Informasi Tarif
Silahkan pilih tarif berikut
Tarif Rawat Jalan
Tarif berikut adalah tarif resmi yang berlaku dan telah disesuaikan dengan regulasi yang tercantum dalam Peraturan Daerah serta Peraturan Wali Kota yang mengatur layanan ini.
| No | Tarif | Biaya |
|---|---|---|
| 1 | Jasa pelayanan HD - KGH | 30.000 |
| 2 | Jasa pelayanan HD - Spesialis | 30.000 |
| 3 | Jasa pelayanan HD - Dokter Umum | 15.000 |
| 4 | Jasa pelayanan HD - Perawat | 30.000 |
| 5 | Penerbitan e-ICV | 25.000 |
| 6 | Injeksi ICV | 10.000 |
| 7 | Konsultasi Spesialis Ranap Kelas I, II, III dan VIP | 40.000 |
| 8 | Konsultasi Spesialis Ranap Kelas I, II, III dan VIP (Hari Libur) | 50.000 |
| 9 | Pemberian Obat Oral | 0 |
| 10 | Ambulance Dalam Kota (maks 6 km) | 110.000 |
| 11 | Perawatan Abses dengan insisi | 100.000 |
| 12 | Pencabutan operasi gigi | 750.000 |
| 13 | Operculectomi | 150.000 |
| 14 | Operasi Opicoectomy gigi anterior atau posterior | 500.000 |
| 15 | Operasi Alveolektomi per-regio | 750.000 |
| 16 | Fiksasi dental (1 rahang) | 300.000 |
| 17 | Pemasangan bidai | 30.000 |
| 18 | Pemasangan gyps | 100.000 |
| 19 | Debridement Kecil | 50.000 |
| 20 | Debridement Sedang | 80.000 |
| 21 | Hecting 1 sampai 5 | 40.000 |
| 22 | Hecting > 5 (per jahitan) | 10.000 |
| 23 | Cross insisi | 80.000 |
| 24 | Blaas puncti | 100.000 |
| 25 | Reposisi sendi | 150.000 |
| 26 | Explorasi corpus aleanum | 50.000 |
| 27 | Buka Gip | 100.000 |
| 28 | Buka hecting (per hecting) | 5.000 |
| 29 | Necrotomi | 100.000 |
| 30 | Medikasi Kecil (kasa <5) | 40.000 |
| 31 | Medikasi Sedang (kasa 5 s/d 10) | 50.000 |
| 32 | Medikasi Besar (kasa >10) | 100.000 |
| 33 | Pasang kateter | 30.000 |
| 34 | Esofago Gastro Duodenum Tanpa Biopsy | 145.000 |
| 35 | Esofago Gastro Duodenum Dengan Biopsy | 1.700.000 |
| 36 | Esofago Gastro Duodenum + Ligasi Varises Esofagus | 2.700.000 |
| 37 | Esofago Gastro Duodenum + Sklero Terapi Endoskopi | 2.700.000 |
| 38 | Dilatasi baloning | 2.500.000 |
| 39 | Polipektomi Saluran Cerna Bagian Atas | 1.700.000 |
| 40 | Polipektomi Saluran Cerna Bagian Bawah | 1.800.000 |
| 41 | Kolonoskopi Tanpa Biopsy | 1.450.000 |
| 42 | Kolonoskopi Dengan Biopsy | 1.700.000 |
| 43 | Extrasi Benda Asing Saluran Cerna Bagian Atas | 1.700.000 |
| 44 | Extrasi Benda Asing Saluran Cerna Bagian Bawah | 1.850.000 |
| 45 | Sklero Terapi Endoskopi Hemoroid | 1.000.000 |
| 46 | Konsultasi estetik | 100.000 |
| 47 | Injeksi intralesi simpel | 150.000 |
| 48 | Injeksi intralesi multipel | 250.000 |
| 49 | Ekstraksi komedo simpel | 60.000 |
| 50 | Ekstraksi komedo multipel | 120.000 |
| 51 | Chemical peel aging | 180.000 |
| 52 | Chemical peel aging plus | 400.000 |
| 53 | Chemical peel melasma/pigmentasi | 350.000 |
| 54 | Chemical peel acne | 180.000 |
| 55 | Chemical peel acne plus | 250.000 |
| 56 | Chemical peel sensitive | 250.000 |
| 57 | Chemical peel TCA | 250.000 |
| 58 | Chemical peel body per area (tangan, kaki, punggung) | 150.000 |
| 59 | Chemical peeling tambahan per area (selain tangan, kaki, punggung) | 100.000 |
| 60 | Facial deep cleansing mini (wajah) | 50.000 |
| 61 | Facial deep cleansing plus (wajah, leher, dada) | 100.000 |
| 62 | Facial hydra mini | 150.000 |
| 63 | Facial hydra plus | 250.000 |
| 64 | Facial aging mini | 150.000 |
| 65 | Facial aging plus | 300.000 |
| 66 | Facial akne mini | 75.000 |
| 67 | Facial akne plus | 130.000 |
| 68 | Totok wajah | 50.000 |
| 69 | PDT | 100.000 |
| 70 | Peel off mask | 20.000 |
| 71 | Kolagen gold mask | 50.000 |
| 72 | Sheet mask tissue | 25.000 |
| 73 | Powder mask | 5.000 |
| 74 | Hairwash/cuci rambut pendek | 20.000 |
| 75 | Hairwash/cuci rambut panjang | 40.000 |
| 76 | Hairdryer pendek | 20.000 |
| 77 | Hairdryer panjang | 30.000 |
| 78 | Hair creambath pendek | 50.000 |
| 79 | Hair creambath panjang | 70.000 |
| 80 | Mikrodermabrasi | 300.000 |
| 81 | Skar akne tindakan revisi cross TCA | 100.000 |
| 82 | Skar akne tindakan revisi subsisi ringan | 200.000 |
| 83 | Skar akne tindakan revisi subsisi sedang | 400.000 |
| 84 | Skar akne tindakan revisi subsisi berat (>6 lesi) | 600.000 |
| 85 | Mikroneedling per area (wajah/badan/leher/dada) | 500.000 |
| 86 | Tindakan injeksi PRP estetik per area (injeksi manual) (wajah/kepala) | 500.000 |
| 87 | Tindakan injeksi PRP wound healing | 300.000 |
| 88 | Elektrocauter estetik ringan | 150.000 |
| 89 | Elektrocauter estetik sedang | 300.000 |
| 90 | Elektrocauter estetik berat | 500.000 |
| 91 | Eksisi tumor jinak kosmetik simpel | 750.000 |
| 92 | Eksisi tumor jinak kosmetik multipel | 1.000.000 |
| 93 | Enukleasi simpel | 100.000 |
| 94 | Enukleasi multipel | 200.000 |
| 95 | Biopsi plong/shave tanpa jahitan | 350.000 |
| 96 | Biopsi plong/shave dengan jahitan | 500.000 |
| 97 | IPL rejuvenasi per area | 750.000 |
| 98 | IPL akne simpel | 500.000 |
| 99 | IPL akne multipel | 1.000.000 |
| 100 | IPL hair removal per area | 500.000 |
| 101 | Laser tato per area | 500.000 |
| 102 | Laser scar akne per area | 500.000 |
| 103 | Laser estetik brightening per area | 750.000 |
| 104 | Laser estetik pigmentasi/melasma per area | 1.500.000 |
| 105 | Laser estetik tightening per area | 1.750.000 |
| 106 | Botox tindakan upper face simple | 500.000 |
| 107 | Botox tindakan upper face multipel | 1.000.000 |
| 108 | Botox tindakan lower face simple | 750.000 |
| 109 | Botox tindakan lower face multipel | 1.500.000 |
| 110 | Botox reguler 50 unit | 1.000.000 |
| 111 | Botox reguler 100 unit | 1.500.000 |
| 112 | Botox premium 50 unit | 200.000 |
| 113 | Botox premium 100 unit | 3.500.000 |
| 114 | Microbotox tindakan | 500.000 |
| 115 | Microbotox reguler per cc | 150.000 |
| 116 | Microbotox premium per cc | 300.000 |
| 117 | Skinbooster tindakan simple | 500.000 |
| 118 | Skinbooster tindakan multipel | 1.000.000 |
| 119 | Skinbooster reguler per cc | 250.000 |
| 120 | Skinbooster premium per cc | 1.000.000 |
| 121 | Skinbooster ultra shine per cc | 3.000.000 |
| 122 | Filler tindakan simpel | 2.000.000 |
| 123 | Filler reguler per cc | 1.500.000 |
| 124 | Filler premium per cc | 3.000.000 |
| 125 | Cryoterapi simpel | 50.000 |
| 126 | Cryoterapi multipel | 100.000 |
| 127 | Cryoterapi estetik simpel | 250.000 |
| 128 | Cryoterapi estetik multipel | 300.000 |
| 129 | Injeksi Vit C reguler | 150.000 |
| 130 | Injeksi Vit C plus | 200.000 |
| 131 | Injeksi Vit C premium | 250.000 |
| 132 | Pemeriksaan skin analizer simpel | 50.000 |
| 133 | Pemeriksaan skin analizer multipel | 100.000 |
| 134 | Pemeriksaan dermoskopi simpel | 200.000 |
| 135 | Pemeriksaan dermoskopi multipel | 400.000 |
| 136 | Injeksi jerawat grade 1 | 150.000 |
| 137 | Injeksi jerawat grade 2 | 200.000 |
| 138 | Injeksi jerawat grade 3 | 250.000 |
| 139 | Injeksi Keloid Grade 1 | 150.000 |
| 140 | Injeksi Keloid Grade 2 | 200.000 |
| 141 | Injeksi Keloid Grade 3 | 250.000 |
| 142 | Cauter Estetik Grade 1 | 300.000 |
| 143 | Cauter Estetik Grade 2 | 500.000 |
| 144 | Cryoterapi Kelamin Grade 1 | 100.000 |
| 145 | Cryoterapi Kelamin Grade 2 | 200.000 |
| 146 | Cryoterapi Kelamin penambahan berdasarkan luas | 100.000 |
| 147 | Totol TCA estetik Grade 1 | 100.000 |
| 148 | Totol TCA estetik Grade 2 | 200.000 |
| 149 | Total TCA Kelamin Grade 1 | 100.000 |
| 150 | Total TCA Kelamin Grade 2 | 200.000 |
| 151 | Total TCA Kelamin Penambahan | 100.000 |
| 152 | Laser grade 1 | 500.000 |
| 153 | Laser grade 2 | 750.000 |
| 154 | Laser grade 3 | 1.000.000 |
| 155 | Laser rejuvenasi grade 1 | 1.500.000 |
| 156 | Laser rejuvenasi grade 2 | 2.250.000 |
| 157 | Laser Tato | 500.000 |
| 158 | Penambahan Laser Tato | 500.000 |
| 159 | Chemical Peeling Rejuvenasi | 350.000 |
| 160 | Facial mini | 75.000 |
| 161 | Facial full | 130.000 |
| 162 | Hidrafacial | 250.000 |
| 163 | CPM | 103.000 |
| 164 | Terapi Gymnic | 35.000 |
| 165 | Exercise Mats | 40.000 |
| 166 | Exercise Pulley | 25.000 |
| 167 | Movable Walker | 30.000 |
| 168 | Shoulder Wheel Exercise | 25.000 |
| 169 | Standing Table | 25.000 |
| 170 | Static Bycicle | 25.000 |
| 171 | Vibrasi dada | 30.000 |
| 172 | Infra Red Radiation (IRR) | 25.000 |
| 173 | Parafin Bath | 45.000 |
| 174 | Micro Wave Diathermy (MWD) | 35.000 |
| 175 | Shorth Wave Diathermy (SWD) | 35.000 |
| 176 | Stimulasi elektrik (ES) | 40.000 |
| 177 | TENS | 35.000 |
| 178 | Terapi dingin (Cold Pack) | 33.000 |
| 179 | Terapi dingin (Cryotherapy) | 45.000 |
| 180 | Traksi Lumbal | 45.000 |
| 181 | Traksi Servikal | 45.000 |
| 182 | Treadmill exercise | 175.000 |
| 183 | Ultra Sound (US) | 45.000 |
| 184 | Radial Shock Wave Therapy (RSWT) | 300.000 |
| 185 | Laser Terapi | 200.000 |
| 186 | Latihan Ringan (Latihan Pada Satu Sendi) | 58.500 |
| 187 | Latihan Sedang (Latihan Pada 2 Sendi atau 2 Kasus) | 84.000 |
| 188 | Latihan Khusus (Latihan Pada Kasus Tumbuh Kembang Anak) | 113.000 |
| 189 | Massage Lokal | 54.500 |
| 190 | Massage Bayi | 54.000 |
| 191 | Breathing Exercise | 87.000 |
| 192 | Stimulasi Reflek Menghisap | 65.000 |
| 193 | Akupuntur 1-10 jarum | 75.000 |
| 194 | Akupuntur 11-20 jarum | 100.000 |
| 195 | Senam Hamil | 35.000 |
| 196 | Senam Nifas | 35.000 |
| 197 | Trepanasi gigi | 50.000 |
| 198 | Pembersihan karang gigi (per-kwadran) | 80.000 |
| 199 | Flouridasi / kwadran | 75.000 |
| 200 | Tumpatan sementara | 50.000 |
| 201 | Tumpatan sinar kecil | 150.000 |
| 202 | Tumpatan sinar besar | 300.000 |
| 203 | Preparasi mahkota | 100.000 |
| 204 | Exterpasi saluran akar | 100.000 |
| 205 | Preparasi saluran akar | 150.000 |
| 206 | Pengisian saluran akar | 150.000 |
| 207 | Cabut gigi susu dengan CE | 100.000 |
| 208 | Cabut gigi permanen | 250.000 |
| 209 | Cabut gigi permanen dengan komplikasi | 400.000 |
| 210 | Spooling | 50.000 |
| 211 | Devital | 65.000 |
| 212 | Dressing | 75.000 |
| 213 | Proteksi pulpa/dycal | 65.000 |
| 214 | Veneer direct | 150.000 |
| 215 | Lining/basis | 65.000 |
| 216 | Tumpatan GIC besar | 80.000 |
| 217 | Tumpatan sinar sedang | 90.000 |
| 218 | Irigasi EDTA | 30.000 |
| 219 | Konsultasi gigi | 50.000 |
| 220 | Anestesi gigi untuk PSA | 50.000 |
| 221 | Tambalan inlay | 125.000 |
| 222 | Tambalan onlay | 175.000 |
| 223 | Apicoektomi per gigi | 300.000 |
| 224 | Gingivektomi | 200.000 |
| 225 | Luting/ sementasi crown | 150.000 |
| 226 | Pembersihan stain/kwadran | 20.000 |
| 227 | Bleaching intrakoronal | 150.000 |
| 228 | Tumpatan fiber | 100.000 |
| 229 | Tumpatan GIC Kecil | 50.000 |
| 230 | Tumpatan GIC Sedang | 60.000 |
| 231 | Cabut Gigi Susu dengan Infiltrasi | 150.000 |
| 232 | Debridement Gigi | 50.000 |
| 233 | Dental spa | 450.000 |
| 234 | Oklusal Grinding | 100.000 |
| 235 | Odontektomi klas 1A mesioanguler | 1.000.000 |
| 236 | Incisi abses intraoral | 150.000 |
| 237 | Debridement dan jahit luka trauma intraoral | 100.000 |
| 238 | Splinting | 600.000 |
| 239 | Operculectomy | 150.000 |
| 240 | Desentisiasi | 150.000 |
| 241 | Kuretase | 200.000 |
| 242 | Behel / Bracked / orthodonti cekat simple case | 4.000.000 |
| 243 | Visite oleh Dokter Umum (Home Care) | 100.000 |
| 244 | Pemeriksaan kesehatan jiwa MMPI | 150.000 |
| 245 | Pemeriksaan kesehatan jiwa NON-MMPI | 50.000 |
| 246 | Visum Jiwa | 300.000 |
| 247 | Psikoterapi suportif spesialis psikiatri | 80.000 |
| 248 | CBT spesialis psikiatri | 90.000 |
| 249 | Psikoterapi keluarga spesialis psikiatri | 80.000 |
| 250 | Hipnoterapi spesialis psikiatri | 90.000 |
| 251 | Psikoterapi marital spesialis psikiatri | 80.000 |
| 252 | Psikoterapi eklektik spesialis psikiatri | 115.000 |
| 253 | Psikoterapi eklektik spesialis psikiatri (per 60 menit) | 205.000 |
| 254 | Angiography Koroner | 6.200.000 |
| 255 | Arteriography Karotis | 6.200.000 |
| 256 | Kateterisasi Arteri Perifer | 7.300.000 |
| 257 | PCI / PTCI 1 DES | 8.500.000 |
| 258 | PCI CTO/LEFT MAIN 1 DES | 10.100.000 |
| 259 | Primary PCI 1 DES / PCI > 1 DES | 9.000.000 |
| 260 | Primary PCI + Fibrinolitik | 9.000.000 |
| 261 | Temporary Pace Maker (TPM) | 6.000.000 |
| 262 | PPM 1 Chamber VVI | 6.900.000 |
| 263 | PPM 1 Chamber VVIR | 6.900.000 |
| 264 | Digital Substraction Angiography Cerebral | 7.500.000 |
| 265 | Digital Substraction Angiography Spinal | 7.500.000 |
| 266 | Trombektomi | 7.500.000 |
| 267 | Embolisasi | 7.500.000 |
| 268 | Treadmill jantung | 750.000 |
| 269 | USG Aorta | 530.000 |
| 270 | Kemoterapi ringan (dengan obat sitostatika oral) | 600.000 |
| 271 | Kemoterapi sedang (dengan 1 jenis obat sitostatika non oral) | 950.000 |
| 272 | Kemoterapi berat (dengan2 jenis atau lebih obat sitostatika non oral) | 1.200.000 |
| 273 | Evaluasi Ortosis dan Prostesis | 75.000 |
| 274 | Uji Fungsi Kognisi dan/komunikasi | 75.000 |
| 275 | Uji Fungsi Menelan | 100.000 |
| 276 | Uji Kontrol Postur | 100.000 |
| 277 | Uji Pola Jalan | 100.000 |
| 278 | Uji Fleksibilitas, Lingkup Gerak Sendi dan Kekuatan Otot | 75.000 |
| 279 | Uji fungsi integrasi sensori motor | 100.000 |
| 280 | Uji Fungsi kardiorespirasi | 100.000 |
| 281 | Uji fungsi lainnya | 50.000 |
| 282 | Uji Kemampuan fungsional dan perawatan diri | 75.000 |
| 283 | Tapping sederhana (50 cm) | 55.000 |
| 284 | Tapping kompleks (100 cm) | 85.000 |
| 285 | Dry needling (2 titik) | 100.000 |
| 286 | Fototerapi NB-UVB Berat / Laser Berat | 100.000 |
| 287 | Fototerapi NB-UVB Sedang / Laser Sedang | 60.000 |
| 288 | Fototerapi NB-UVB Ringan / Laser Ringan | 30.000 |
| 289 | Injeksi intraartkular | 364.900 |
| 290 | Injeksi dengan bantuan USG | 277.600 |
| 291 | Tindakan injeksi lainnya (im, sc) | 75.000 |
| 292 | Anel test | 50.000 |
| 293 | TIO | 30.000 |
| 294 | Medikasi mata | 30.000 |
| 295 | Lepas jahitan mata <5 | 50.000 |
| 296 | Koreksi kacamata | 50.000 |
| 297 | Ekstraksi corpus alienum mata | 75.000 |
| 298 | Slit lamp | 80.000 |
| 299 | USG mata | 75.000 |
| 300 | Funduscopi | 30.000 |
| 301 | Operasi Minor Khusus (yang tidak dikerjakan di kamar operasi) | 500.000 |
| 302 | Operasi Minor Mata exterpasi tumor palp jahit palp/conj | 1.000.000 |
| 303 | Biometri mata klinis | 75.000 |
| 304 | Ekstraksi lithiasis | 75.000 |
| 305 | Epilasi bulu mata sederhana dan kompleks | 75.000 |
| 306 | Irigasi bola mata | 75.000 |
| 307 | Biopsi | 150.000 |
| 308 | IUD pasang atau buka | 200.000 |
| 309 | Implan pasang atau buka | 200.000 |
| 310 | Vulva Hygiene | 100.000 |
| 311 | Lepas/Pasang Pesarium | 200.000 |
| 312 | Perawatan Payudara | 100.000 |
| 313 | Pasang Laminaria | 200.000 |
| 314 | Cryoterapi | 125.000 |
| 315 | Kolposkopi | 200.000 |
| 316 | USG transvaginal Gynekologi | 150.000 |
| 317 | Iva tes | 50.000 |
| 318 | pemeriksaan Gynekologi | 25.000 |
| 319 | Ambil sampel papsmear | 50.000 |
| 320 | USG Obstetri dan gynecology | 75.000 |
| 321 | USG Obstetri dan gynecology (4D) | 200.000 |
| 322 | Pasang dan Lepas IUD | 270.000 |
| 323 | Pelayanan Dokter Umum (One Day Care) | 150.000 |
| 324 | Pelayanan Dokter Spesialis (One Day Care) | 200.000 |
| 325 | Okupasi Sensori Integrasi | 60.000 |
| 326 | Okupasi Behaviour | 35.000 |
| 327 | Okupasi Akademik | 35.000 |
| 328 | Okupasi ADL | 50.000 |
| 329 | Motorik halus | 40.000 |
| 330 | Motorik kasar | 40.000 |
| 331 | Edukasi Terapi (Teknik Relaksasi, Edukasi Keterapian) | 40.000 |
| 332 | Somatosensori | 40.000 |
| 333 | Kesimbangan dan koordinasi gerak | 40.000 |
| 334 | Alat Ortho removable per-rahang | 1.500.000 |
| 335 | Kontrol ortho removable per-rahang | 75.000 |
| 336 | Alat ortho fixed per-rahang | 3.000.000 |
| 337 | Alat ortho fixed RA + RB | 5.000.000 |
| 338 | Kontrol fixed | 100.000 |
| 339 | Trainner | 750.000 |
| 340 | Retainer removable per-rahang | 750.000 |
| 341 | Retainer fixed per-rahang | 1.000.000 |
| 342 | Occusal Adjustmen per-segmen | 100.000 |
| 343 | Gingivectomy per-segmen | 100.000 |
| 344 | Gingivoplasty per-segmen | 225.000 |
| 345 | Resesi Gingiva per-segmen | 225.000 |
| 346 | Frenectomy | 375.000 |
| 347 | Alveolectomy per-segmen | 375.000 |
| 348 | Curretage per-segmen | 375.000 |
| 349 | Flap Surgery per-segmen | 180.000 |
| 350 | Splinting per-segmen | 225.000 |
| 351 | Avulsi per-gigi | 1.000.000 |
| 352 | Penambahan Bone Graft | 3.500.000 |
| 353 | Biopsy | 200.000 |
| 354 | Cauter | 200.000 |
| 355 | Incici | 200.000 |
| 356 | Exici | 200.000 |
| 357 | Cryo Surgery | 200.000 |
| 358 | Laser | 600.000 |
| 359 | Aff Hechting | 100.000 |
| 360 | Larva Migran | 200.000 |
| 361 | Injeksi keloid | 100.000 |
| 362 | Tindakan Pengambilan kerokan lesi (diluar biaya baca+pengecatan) | 30.000 |
| 363 | Tindakan Pengambilan kerokan BTA (diluar biaya baca+pengecatan) | 50.000 |
| 364 | Tindakan Pengambilan woodlamp | 30.000 |
| 365 | Tindakan Pengambilan swab uretra kelamin laki-laki | 50.000 |
| 366 | Pemeriksaan kelamin wanita tanpa inspekulo | 30.000 |
| 367 | Pemeriksaan kelamin wanita dengan inspekulo | 90.000 |
| 368 | Aplikasi lesi dengan asam asetat | 30.000 |
| 369 | Aplikasi totol Trichloroacetic Acid, Asam | 100.000 |
| 370 | Aplikasi totol Trichloroacetic Acid, Asam trikloroasetat (TCA) kelamin multipel | 200.000 |
| 371 | Bulektomi | 50.000 |
| 372 | Fototerapi Kulit Wholebody < 5 Menit | 200.000 |
| 373 | Fototerapi Kulit Wholebody 5 - 10 Menit | 250.000 |
| 374 | Fototerapi Kulit Wholebody > 10 Menit | 300.000 |
| 375 | Bulektomi Simpel | 50.000 |
| 376 | Bulektomi Multipel | 100.000 |
| 377 | Tindakan Pengambilan kerokan BTA simpel (diluar biaya baca+pengecatan) | 30.000 |
| 378 | Tindakan Pengambilan kerokan BTA multipel (diluar biaya baca+pengecatan) | 50.000 |
| 379 | Fototerapi Kulit Lokal Targeted Grade 1 | 50.000 |
| 380 | Fototerapi Kulit Lokal Targeted Grade 2 | 100.000 |
| 381 | Pemeriksaan kelamin pria tanpa inspekulo | 25.000 |
| 382 | Preparasi jacket crown dengan atau tanpa anastesi | 250.000 |
| 383 | Preparasi bridge per gigi | 250.000 |
| 384 | Plate valplast | 600.000 |
| 385 | Plate valplast bilateral | 750.000 |
| 386 | Protesa partial gigi/elemen valpalst | 150.000 |
| 387 | Full denture (>10 gigi) per rahang valplast | 1.500.000 |
| 388 | Plate aclyrik | 500.000 |
| 389 | Protesa partial gigi /elemen aclyrik | 60.000 |
| 390 | Full denture aclyrik | 1.000.000 |
| 391 | Inlay /onlay/pasak komposit | 500.000 |
| 392 | Inlay/onlay/pasak alloy | 600.000 |
| 393 | Crown komposit | 700.000 |
| 394 | Crown aclylik | 800.000 |
| 395 | Crowm alloy | 1.000.000 |
| 396 | Veener | 1.000.000 |
| 397 | Mencetak gigi per rahang | 200.000 |
| 398 | Konsultasi psikologi | 50.000 |
| 399 | Test Woodworth’s inventory/ SCL 90 | 50.000 |
| 400 | Test Emosional (Test BDI/BAI/DASS 42/TMAS) | 50.000 |
| 401 | Test CAT, TAT | 50.000 |
| 402 | Test Kepribadian (Test EPPS, WARTEGG, SSCT, CSCT) | 50.000 |
| 403 | Konseling Dasar (30 menit) (Terapi Relaksasi) | 55.000 |
| 404 | Konseling Sedang (30-60 menit) | 80.000 |
| 405 | Konseling Kompleks (60-90 menit) | 100.000 |
| 406 | Tes Kecerdasan Lengkap (WISC/IST/BINET) | 50.000 |
| 407 | Tes Kesiapan Kerja | 120.000 |
| 408 | Tes Deteksi Dini Gangguan Perkembangan Anak | 50.000 |
| 409 | Tes Kecerdasan Sederhana (SPM/CPM) | 50.000 |
| 410 | Tes Kesiapan Masuk Sekolah (NST, CPM) | 50.000 |
| 411 | Telekonseling | 50.000 |
| 412 | Standar Progresive Matries | 50.000 |
| 413 | House Tree Person | 50.000 |
| 414 | Draw A man Test | 50.000 |
| 415 | Test Baum | 50.000 |
| 416 | Edwart Pesonel Preference Sched | 50.000 |
| 417 | Thematic Aperception Test | 50.000 |
| 418 | Wechler Adult Intelegence Scate | 50.000 |
| 419 | Wechler Intelegence Scate for Children | 50.000 |
| 420 | Terapi Suportif (30 - 45 menit) | 40.000 |
| 421 | Terapi Kognitif | 50.000 |
| 422 | Psikoedukasi Dasar Individu | 20.000 |
| 423 | Layanan Psikologi Kompleks (Hipnoterapi, Brainspotting, Punctum / POV) | 40.000 |
| 424 | Psikoterapi (per jam) | 270.000 |
| 425 | Injeksi nyeri dengan Panduan USG | 6.200.000 |
| 426 | Injeksi Nyeri dengan Fluoroskopi pada area lumbal dan pelvic (Non Cancer pain ) | 6.200.000 |
| 427 | Injeksi Nyeri dengan Fluoroskopi pada area lumbal dan pelvic (Cancer pain ) | 7.300.000 |
| 428 | Injeksi Nyeri dengan Fluoroskopi pada area Kepala dan leher (Trigeminal Neuralgi | 6.000.000 |
| 429 | Injeksi Nyeri dengan Fluoroskopi pada area Kepala dan leher (Sphenopalatine) | 8.500.000 |
| 430 | Injeksi Nyeri dengan Fluoroskopi pada area Kepala dan leher (Facet Joint) | 10.100.000 |
| 431 | Injeksi Nyeri dengan Fluoroskopi pada area Kepala dan leher (Radikular Pain) | 9.000.000 |
| 432 | Injeksi Nyeri dengan Fluoroskopi pada area Thorakal ( Facet Joint) | 9.000.000 |
| 433 | Injeksi Nyeri dengan Fluoroskopi pada area Thorakal ( Radikular Paint) | 6.000.000 |
| 434 | Pemeriksaan medis klinik umum | 40.000 |
| 435 | Pemeriksaan Medik Klinik Gigi | 40.000 |
| 436 | Pemeriksaan Medik Klinik Spesialis | 60.000 |
| 437 | Rujukan Internal Klinik Spesialis | 30.000 |
| 438 | Pemeriksaan Medik Klinik Eksekutif | 150.000 |
| 439 | Pemeriksaan dalam Rangka penerbitan Surat Keterangan Calon Pengantin | 30.000 |
| 440 | Pemeriksaan dalam Rangka Surat Keterangan Visum et Repertum Hidup | 50.000 |
| 441 | Pemeriksaan dalam Rangka Surat Keterangan Visum et Repertum Meninggal | 100.000 |
| 442 | Tes Memori (MMSE/Moca-Ina) | 150.000 |
| 443 | USG Muskuloskeletal | 150.000 |
| 444 | EEG | 450.000 |
| 445 | Neuro Feed Back | 500.000 |
| 446 | Transcranial Dopler (TCD) | 600.000 |
| 447 | Polisomnografi | 2.000.000 |
| 448 | Ekstraksi serumen prop/epidermis prop/kolesteatoma liang telinga | 100.000 |
| 449 | Ekstraksi benda asing liang telinga | 100.000 |
| 450 | Ekstraksi benda asing hidung | 100.000 |
| 451 | Ekstraksi benda asing di orofaring | 200.000 |
| 452 | Kemokaustik konka | 100.000 |
| 453 | Kemokaustik faring | 100.000 |
| 454 | Aspirasi abses septum | 200.000 |
| 455 | Aspirasi perikondritis | 100.000 |
| 456 | Ekstirpasi kista daun telinga (pseudokista, kista aterm, kista dermoid, papillom | 200.000 |
| 457 | Transluminasi | 50.000 |
| 458 | Audiogram nada murni | 200.000 |
| 459 | Impedansi audiometri | 200.000 |
| 460 | Nasoendoskopi & nasofaringoskopi | 300.000 |
| 461 | Endoskopi telinga | 200.000 |
| 462 | Laringoskopi optik | 300.000 |
| 463 | Biopsi tumor hidung | 200.000 |
| 464 | Biopsi nasofaring secara endoskopi | 500.000 |
| 465 | Parasintesis MT | 300.000 |
| 466 | Biopsi nasofaring tanpa endoskopi | 300.000 |
| 467 | Pemeriksaan Oto Akustik Emmision | 200.000 |
| 468 | Brainstem Evoked Response Audiometry | 500.000 |
| 469 | Auditory Steady State Response (ASSR) | 500.000 |
| 470 | Ear Toilet / Irigasi Telinga | 80.000 |
| 471 | Pasang Tampon Telinga | 80.000 |
| 472 | Lepas Tampon Telinga | 50.000 |
| 473 | Cuci Hidung | 80.000 |
| 474 | Pasang Tampon Hidung | 80.000 |
| 475 | Lepas Tampon Hidung | 50.000 |
| 476 | Injeksi | 10.000 |
| 477 | Injeksi intraartikular (non USG guiding) | 250.000 |
| 478 | Injeksi intraartikular (USG guiding) | 350.000 |
| 479 | Pemberian obat perectal | 10.000 |
| 480 | Pasang Infus | 30.000 |
| 481 | Pasang Infus | 30.000 |
| 482 | Lepas Infus | 10.000 |
| 483 | Perawatan Infus | 10.000 |
| 484 | Pasang kateter urine | 30.000 |
| 485 | Lepas kateter urine | 30.000 |
| 486 | Spoling kateter urine | 25.000 |
| 487 | Pasang NGT | 30.000 |
| 488 | Lepas NGT | 20.000 |
| 489 | Intake Nutrisi NGT | 10.000 |
| 490 | Pasang Bidai | 30.000 |
| 491 | Lepas Bidai | 20.000 |
| 492 | Pemasangan traksi | 30.000 |
| 493 | Bilas lambung | 50.000 |
| 494 | Pasang ETT | 100.000 |
| 495 | Lepas ETT | 20.000 |
| 496 | Extraksi kuku | 50.000 |
| 497 | Angkat corpus alienum | 50.000 |
| 498 | Hecting 1 sampai 5 | 40.000 |
| 499 | Hecting > 5 (per jahitan) | 10.000 |
| 500 | Lepas drainage | 30.000 |
| 501 | Incisi abses | 100.000 |
| 502 | DC shock | 200.000 |
| 503 | RJP | 200.000 |
| 504 | Pengawasan distress nafas | 50.000 |
| 505 | Penanganan kejang | 100.000 |
| 506 | Ventilasi Tekanan Positif | 100.000 |
| 507 | Ekstubasi trakea | 150.000 |
| 508 | intubasi trakea | 250.000 |
| 509 | pengawasan ventilator/CPAP | 100.000 |
| 510 | Resusitasi Bayi | 225.000 |
| 511 | Lavement | 100.000 |
| 512 | Tampon epistaksis | 100.000 |
| 513 | Buka hecting (per hecting) | 5.000 |
| 514 | Necrotomi | 100.000 |
| 515 | Medikasi Kecil (kasa <5) | 40.000 |
| 516 | Medikasi Sedang (kasa 5 s/d 10) | 50.000 |
| 517 | Medikasi Besar (kasa >10) | 100.000 |
| 518 | Personal Hygiene | 30.000 |
| 519 | Balance cairan | 50.000 |
| 520 | Lepas nefrostomi | 30.000 |
| 521 | Perawatan CDL / HD cath | 30.000 |
| 522 | Perawatan CDL / HD cath | 30.000 |
| 523 | Lepas CDL / HD Cath | 30.000 |
| 524 | Lepas CDL / HD Cath | 30.000 |
| 525 | Pasang Oksigen | 20.000 |
| 526 | Pengambilan sample AGD | 50.000 |
| 527 | Pengambilan sample pemeriksaan labroratorium | 20.000 |
| 528 | Pemasangan umbilical catheter | 150.000 |
| 529 | Konseling menyusui | 85.000 |
| 530 | suplementary feeding | 40.000 |
| 531 | Perawatan metode kanguru | 40.000 |
| 532 | Penanganan hipoglikemi | 100.000 |
| 533 | Ambil sampel swab | 50.000 |
| 534 | Pungsi Pleura | 300.000 |
| 535 | Pungsi Asites | 100.000 |
| 536 | Perawatan WSD | 30.000 |
| 537 | Lepas WSD | 30.000 |
| 538 | Tindakan Eksplorasi sisa plasenta | 50.000 |
| 539 | Lepas Tampon | 30.000 |
| 540 | Skeren Pre OP | 20.000 |
| 541 | Pasang Tampon vagina | 100.000 |
| 542 | Transfusi | 50.000 |
| 543 | Suction | 30.000 |
| 544 | Pasang Gip | 100.000 |
| 545 | Buka Gip | 100.000 |
| 546 | Combustio ringan | 50.000 |
| 547 | Combustio sedang | 80.000 |
| 548 | Combustio berat | 100.000 |
| 549 | Irigasi Trauma Mata | 100.000 |
| 550 | Pemasangan ransel verban | 100.000 |
| 551 | Imunisasi | 50.000 |
| 552 | Mantoux Test | 50.000 |
| 553 | Tindik | 50.000 |
| 554 | Pasang LMA | 50.000 |
| 555 | Pasang bebat | 20.000 |
| 556 | USG Muskuloskeletal | 150.000 |
| 557 | Pasang HD Cath | 2.178.000 |
| 558 | Sirkumsisi | 600.000 |
| 559 | Bedah Minor | 500.000 |
| 560 | Injeksi Vitamin | 100.000 |
| 561 | Pemasangan WSD | 400.000 |
| 562 | Treadmill | 882.000 |
| 563 | Pasang OGT | 30.000 |
| 564 | Lepas OGT | 20.000 |
| 565 | Vagina Toucher | 30.000 |
| 566 | Debridement Kecil untuk Combustio ringan | 50.000 |
| 567 | Debridement Sedang untuk Combustio sedang | 80.000 |
| 568 | Lung Ultrasound | 530.000 |
| 569 | Remove WIre | 500.000 |
| 570 | Pasang Lepas Splint | 100.000 |
| 571 | Pasang Lepas Backslap | 100.000 |
| 572 | US tractus urologi | 200.000 |
| 573 | US testis/Scrotum | 200.000 |
| 574 | US doppler superfisial | 550.000 |
| 575 | Uroflowmetri | 150.000 |
| 576 | Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) | 4.300.000 |
| 577 | Dilatasi urethra | 370.000 |
| 578 | USG Arteri Renalis | 530.000 |
| 579 | Fungsi Bicara | 35.000 |
| 580 | Fungsi Bahasa | 35.000 |
| 581 | Fungsi Irama | 35.000 |
| 582 | Fungsi Suara | 35.000 |
| 583 | Fungsi Menelan | 35.000 |
| 584 | Fungsi Belajar | 35.000 |
| 585 | Oral Motor Exercise | 50.000 |
| 586 | USG Vascular | 575.000 |
| 587 | EKG vektor | 340.000 |
| 588 | Echo Hemodinamik | 340.000 |
| 589 | ABPM | 340.000 |
| 590 | Holter Monitor | 340.000 |
| 591 | USG Carotid | 530.000 |
| 592 | Pericardiosintesis | 6.000.000 |
| 593 | Pemeriksaan Fisik Sederhana (KEMENKES) | 15.000 |
| 594 | Pemeriksaan Jiwa Sederhana (KEMENKES) | 15.000 |
| 595 | Administrasi dan/atau penerbitan sertifikat (KEMENKES) | 15.000 |
| 596 | Ambulance Luar Kota (>6 km s.d 50 km) | 115.000 |
| 597 | Ambulance Luar Kota (50 km s.d 100 km) | 325.000 |
| 598 | Ambulance Luar Kota (100 km s.d 200 km) | 500.000 |
| 599 | Ambulance Luar Kota (> 200 km) | 1.100.000 |
| 600 | Bone Marrow Puncture (BMP) | 600.000 |
| 601 | Echocardiography Pasien Dewasa | 500.000 |
| 602 | Echocardiography Pasien Anak | 290.000 |
| 603 | EKG | 60.000 |
| 604 | Bronchoskopi | 1.000.000 |
| 605 | Anuskopi | 1.000.000 |
| 606 | CTG | 40.000 |
| 607 | CPAP | 220.000 |
| 608 | Blue Light | 200.000 |
| 609 | Nebulizer | 150.000 |
| 610 | Ventilator | 350.000 |
| 611 | EMG | 75.000 |
| 612 | Bedside Monitor | 50.000 |
| 613 | Syringe Pump | 10.000 |
| 614 | Infus Pump | 10.000 |
| 615 | Spirometri | 300.000 |
| 616 | Micro CO | 20.000 |
| 617 | Elektro Fisioterapi | 50.000 |
| 618 | Inkubator | 100.000 |
| 619 | Infant Warmer | 75.000 |
| 620 | Decubitus bed | 50.000 |
| 621 | Blanket warmer | 100.000 |
| 622 | HFNC High Flow Nassal Canule | 50.000 |
| 623 | Laparoscopy | 1.500.000 |
| 624 | Autorefractometer | 40.000 |
| 625 | Tonometer | 40.000 |
| 626 | Makan pasien/ non pasien luar rumah sakit setar akelas 3 ( per porsi) | 20.000 |
| 627 | Makan pasien/ non pasien luar rumah sakit setara kelas 2 ( per porsi) | 25.000 |
| 628 | Makan pasien/ non pasien luar rumah sakit setara kelas 1 ( per porsi) | 30.000 |
| 629 | Makan pasien/ non pasien luar rumah sakit setara kelas VIP ( per porsi) | 50.000 |
| 630 | Pelayanan HD Single Use | 1.100.000 |
| 631 | Pelayanan HD Re-used | 800.000 |
| 632 | Pelayanan HD Single Use (Cyto) | 1.200.000 |
| 633 | Pelayanan HD Re-used (Cyto) | 900.000 |
| 634 | CAPD - Ganti transfer set 6 bln sekali | 180.000 |
| 635 | CAPD - Ganti transfer diluar jadwal | 525.000 |
| 636 | CAPD - Spooling | 203.000 |
| 637 | CAPD - Ganti cairan saat ranap | 50.000 |
| 638 | CAPD - Paket training 3 hari | 918.000 |
| 639 | CAPD - Edukasi per sesi | 39.000 |
| 640 | Pengelolaan Linen besar per biji | 12.000 |
| 641 | Pengelolaan linen kecil per kg | 10.000 |
| 642 | Konsultasi Gizi Rawat Jalan | 10.000 |
| 643 | Konsultasi Gizi Kelas I, II, III dan VIP | 15.000 |
| 644 | Konsultasi Gizi ICU | 20.000 |
| 645 | Biaya jasa pengelolaan limbah B3 medis | 20.000 |
| 646 | Perawatan Jenazah | 200.000 |
| 647 | Penitipan Jenazah | 100.000 |
| 648 | Pemulasaraan Jenazah | 400.000 |
| 649 | Kantong Jenazah | 100.000 |
| 650 | Peti Jenazah | 840.000 |
| 651 | Kain Kafan | 250.000 |
| 652 | Plastik Erat | 150.000 |
| 653 | Desinfektan Jenazah | 100.000 |
| 654 | Desinfektan mobil jenazah | 100.000 |
| 655 | Paket Formalin Jenazah | 950.000 |
| 656 | Pemeriksaan Medis Dokter Rawat Darurat | 50.000 |
| 657 | Oksigen 1 sd 5 liter/ 12 jam | 30.000 |
| 658 | Oksigen 6 sd 10 liter/ 12 jam | 40.000 |